5月7日讯 近日，济南市民郑先生向山东经济广播《民生无小事》节目反映，因儿子4岁时确诊1型糖尿病，向中汇人寿保险股份有限公司济南营业本部申请重疾险理赔时，中汇人寿以“病情未达合同约定标准”为由拒赔40万元保额，郑先生认为中汇人寿保险股份有限公司该保险条款的设定违背医学常识，存在“条款陷阱”。(以下为《民生无小事》节目录音)
据郑先生反映，他曾于2017年为孩子投保了中汇人寿(原天安人寿)“天安人寿健康源终身重大疾病保险”，保额40万元，每年缴保费4000余元。2018年，当时4岁的儿子就医后确诊1型糖尿病，并持续接受胰岛素治疗180天以上。今年3月份，郑先生向中汇人寿保险股份有限公司济南营业本部提出理赔申请，要求支付重大疾病保险金40万元。
中汇人寿保险股份有限公司山东分公司于2025年3月27日出具《理赔决定通知书》，拒绝支付保险金，理由为被保险人的病情未达合同约定的标准。根据中汇人寿保险公司(原天安人寿)“天安人寿健康源终身重大疾病保险”保险条款，1型糖尿病的赔付除需满足持续性接受外源性胰岛素注射治疗 180 天以上外，还需满足以下全部条件：1) 因严重心律失常植入了心脏起搏器;2) 因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。因此，中汇人寿拒绝偿付。(以下图片由郑先生提供)
在《民生无小事》节目直播过程中，郑先生表示，心脏起搏器植入、趾关节切除等并发症常见于中老年患者，大多数儿童患者短期内不会出现这些并发症。郑先生质疑，“该重疾险的条款违背了诊疗常规，可以说变相免除了保险公司应尽的赔付责任。”而且，该特别条款虽然列在保险合同中，但未进行显著提示和明确说明。购买保险时，中汇人寿保险公司的工作人员也没有口头告知，郑先生认为这属于“条款陷阱”，违背保险法相关规定。据记者查询《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
记者在中国裁判文书网输入关键词“1型糖尿病、心脏起搏器”后查询到法律文书76件，多地法院曾判决类似条款无效，理由是保险公司在保险条款中额外增加的条件(植入心脏起搏器、切除跖趾)并不符合医学上通常的1型糖尿病定义，实质上将绝大部分1型糖尿病患者排除在重疾险保障范围之外，与现行的医学诊断标准相悖，不符合投保人投保时的合理预期，也违反了格式条款制定的公平原则，该条款属于严重影响被保险人理赔权益的重大利益关系条款。此外，如果被保险人被诊断为1型糖尿病后不进行合理治疗，会大概率发生严重并发症，投保人投保重疾险的预期在于被确诊重疾后及时得到保险理赔款用于治病救人，等病症严重后再进行理赔不符合保险投保的初衷，也失去了投保的意义。
《民生无小事》节目接到线索后，在直播中联系了中汇人寿保险股份有限公司山东分公司客户服务部。当被问及郑先生的拒赔情况时，客服人员孟女士表示无法解释，也无法提供理赔部门电话，称公司内部使用短号，无法直接转接或提供完整号码，但承诺会将问题转办，并记录了节目组和郑先生的联系方式，称会尽快回复。截至发稿，中汇人寿保险股份有限公司山东分公司尚未就“条款合理性”及“提示义务”作出正式回应。
买一份人身保险，本意是为了给人身健康加把“安全锁”，但让郑先生没想到的是，理赔时竟遭遇了“铜墙铁壁”。对此，节目组将持续关注事件进展，推动问题妥善解决。
若您在生活中也遇到急难愁盼的问题，山东广播电视台经济广播《民生无小事》节目随时为您服务。24小时新闻热线：0531 – 85852566;您还可以关注微信公众号、视频号“民生无小事FM96”，留言(格式：时间+地点+事件+诉求+电话)反映情况。
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